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鑑別疾患について 2014.6/6

2014.06.06

 今回は、私が診察の際にどのように考えているかの一部を書きます。

早速ですが例題です。下の写真をみてどのような診断がつくでしょうか?

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よくあるパターンでは、順に「湿疹(かぶれ含む)」、「虫刺され」、「ほくろ」あたりかと考えます。ただ果たしてそれが正解でしょうか?

私だとこれらの皮膚症状をみて、上記の疾患以外に以下の鑑別疾患を考えます。

 一つ目:「好酸球性膿疱性毛包炎」「慢性円板状エリテマトーデス」「丹毒」「皮膚サルコイドーシス」「酒さ」「ステロイド酒さ」

 2つ目:「化膿性病変」「深在性真菌症」「結節性痒疹」「皮膚リンパ球腫」「悪性腫瘍の皮膚転移」

 3つ目:「基底細胞癌」「脂漏性角化症」「悪性黒色腫」

そして“微細な特徴の見分け”“本人からの自覚症状の訴え”“発症からの経過(+場合によっては治療経過も)”を総合して、可能性の低いものを除外していきます。初診時の段階で1つに絞れることもあれば、2つ3つの疾患の可能性を残して絞りきれないこともあります。

でもこのように鑑別疾患を出すことが重要なことです。皮膚疾患の多くは採血や画像検査といった一般的な検査では多くのことが分からないため、大抵の場合は診察した医師の主観で診断名がつくことになります。そのためたった一度の診察では正しい確定診断に至らないことはよくあることです。その際により多くの可能性を見知って考えておかないと、誤診につながるだけでなく、間違っていたとしても気づけずに軌道修正さえできないのです。

私は研修医時代の教授に、皮膚科医の実力は“鑑別疾患と治療法をいくつ出せるかで決まる”と言われた言葉が今も心に残っています。その本当の意味は皮膚科診療の深さを知って初めて実感できています。そしてそのことは常に情報を更新したり、知識を錆びつかせないように維持してないと実践できません。

因みにこの例題の答えは、順に「慢性円板状エリテマトーデス」、「皮膚リンパ球腫」、「基底細胞癌」でした。